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• 【访谈】李玲：医改成果推广要看政府决心

活动描述

• 时间：2013年2月25日
• 嘉宾：北京大学中国经济研究中心教授 李玲
• 简介：近日，国务院办公厅印发《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，民生改革看医改，医改重点又在基层。《意见》的出台，对基层医改会带来怎样的影响？我们节目特别邀请北京大学中国经济研究中心教授李玲为大家做进一步解读。

文字内容：

• 中国网:

  各位网友大家好，中国访谈世界对话，欢迎您的收看。

  2013-02-25 13:33:26

• 中国网:

  近日国务院办公厅印发了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制》的意见，对基层医改过程中出现的新情况、新问题提出了相应的政策措施。民生改革看医改，医改的重点在基层。该《意见》的出台对基层医改会产生怎样的影响？是否可以有效缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题？今天我们节目就特别邀请到了北京大学中国经济研究中心教授李玲博士，请她为大家做进一步的解读。

  2013-02-25 13:34:02

• 中国网:

  李教授您好！非常感谢您接受中国网的采访。近日国务院办公厅印发了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制》的意见，该《意见》出台的背景是什么呢？

  2013-02-25 13:34:22

• 李玲:

  这个《意见》是把我们三年医改行之有效的基层医改的制度给固定下来了，属于一个基层医改制度框架，这样来理解基本药物制度和基层运行新机制。它的背景是我们这次医改在公共政策制定上有很大的创新，因为这是一个复杂的系统工程，所以，当时医改方案制定的时候是有顶层设计。国家出了医改方案，但那个医改方案只是一个方向，一个原则性的建议。如何建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，要让老百姓看得起病，看得上病，看得好病，让医疗机构恢复公益性，具体怎么做，中国幅员这么广阔，其实并不知道。

  所以，医改方案出台以后，各地就去探索，基层有很多的经验，像神木，很多地方都有不同的探索，最后是在安徽省，它是一个省为单位建立一个新的制度，这个新的制度是什么呢？破除了过去我们以药养医的旧制度，过去基层乡镇卫生院都是靠卖药来维持运行，现在把这个旧的制度破了，旧制度破了就要建立一个新制度，这个新制度是什么呢？它就包括基层医疗机构新的运行机制，这是这次意见里的新方案。

  新运行机制又包括哪些呢？第一，竞争性的用人制度。第二，激励性的分配制度。这样保证了不吃大锅饭，这次可以看到定编定岗但是不定人，它是一个竞争的用人制度。干好干坏是不一样的，多劳多得，所以它有激励性的分配制度，有绩效考核和差异化。因为我们现在的基层医疗服务机构都是属于公益一类，也就是事业单位，政府怎么给它投入，怎么保证它的公益性和积极性，都在新的运行机制里。

  药是医生的武器，我们怎样让药价廉物美？所以同时还有一个配套的就是《基本药物制度》。这些综合起来实际上就是解决了八个字——“预防、看病、吃药、报销”，这个文件把这八个字的方方面面怎么操作的政策都给列出来，简单说它就是一个基层医疗卫生的新制度。

  2013-02-25 13:34:42

• 中国网:

  相当于基层医改三年对一些基层经验的总结。

  2013-02-25 13:35:03

• 李玲:

  对，总结提炼，使它行之有效，它就是从实践中来又到实践中去，现在把它相对固定，但是它有很多是在动态调整。

  2013-02-25 13:35:21

• 中国网:

  医改实施三年多来，基层医改取得了哪些新进展，还存在哪些问题？

  2013-02-25 13:35:35

• 李玲:

  三年医改，基层医疗机构综合改革是医改最大的亮点。第一，三年医改的重点就在农村，这是保基本、强基层、建机制。第二，我觉得在中国幅员这么辽阔的一个地方，三年时间基层的医疗卫生机构换了机制，就是前面讲到的，过去趋利、创收、以药养医的旧机制现在变成了公益性的新机制，这是了不得的事情。而且要建这样一个机制是综合性的改革，它涉及到药、政府的投入、人事制度、分配制度和监督管理制度，所以，它是一个系统工程。我一直对基层医改非常看好，不仅仅是说基层医改以后老百姓得到了多大的福利，而且我觉得这几乎是在全世界都不可能做的一件事，在中国做成了。

  2013-02-25 13:35:49

• 中国网:

  难度是相当大的。

  2013-02-25 13:37:04

• 李玲:

  因为它是一个系统的重构，就是你破了一个旧制度，建立一个新制度，整个系统是一系列政策。所以，你看昨天意见很长，有 6000多字。它是一系列的制度，而且整个制度的设计都要环环相扣，激励兼容，所以我觉得它是了不得的。中国的创新正在发生，和这次十八大习总书记说改革要有路线图、时间表、要有顶层设计和地方探索，其实基层医改恰恰遵循了这一点，有顶层设计、有地方探索，又有路线图，又有时间表，而且它是一个整体协调性的改革。所以，中国基层医改现在国际上评价非常高。

  最近我到达沃斯世界经济论坛开会，参加了关于医疗卫生论坛，各国的政府官员和企业界都对中国医改评价非常高，因为他们觉得你们做了一件别人做不了的事。实际上2008年金融危机以后，全世界都面对一个困境——改革，都要改革，英美法德都存在问题需要改革，而这个改革都不是单兵突进的改革，都是需要系统化的改革，都是要破旧的制度，建新的制度，但是这些国家都无能为力，他们看到的亮点就是中国居然在这么大的范围内做到了，因为中国最大的就是基层。所有的基层乡镇卫生院、社区都换了机制，这是很大的进展。

  2013-02-25 13:37:18

• 中国网:

  您回过头来看，三年医改最大的困难是什么？

  2013-02-25 13:38:10

• 李玲:

  困难非常大，因为你想破一个旧制度建立一个新制度是对利益的最大的挑战。我觉得这对政府执政能力的挑战非常大。所以，我们看到三年基层医改做得好的地方，一定是基层干部执政能力强，执政能力正确，这非常有意思。基层医改是从安徽突破的，安徽是穷省，不是经济发达地区，所以你看医改和经济水平的相关性不大，它很大程度上取决于干部的能力。

  2013-02-25 13:38:23

• 中国网:

  它对财政投入的要求并不高吗？

  2013-02-25 13:38:33

• 李玲:

  不高，并不是要投钱的问题，而是怎么把有限的钱花好的问题。安徽是穷省，它做到了。另外一个亮点就是湖南的桑植，它也是穷县，国家级贫困县。中西部地区像青海的医改都做得很好，这些都不是有钱的地方。所以，医改是对政府执政能力的考验。

  第二，很难的一点是社会环境和社会氛围的影响。实事求是说，市场经济实际上是造成了一种趋利经济，我们把市场经济理解成就是要向钱看，所以医疗领域的问题其实是社会问题的一个部分。我们不能说医生你不挣钱，过去政府不投入，他不挣钱怎么办，他只能卖药。但现在我们把基层医疗机构改了，但是趋利的大环境没有变，整个社会是趋利的，你把这一部分改了，特别是医疗服务的主力军是县级以上的公立医院。我们县级以上的公立医院还没有改，它们还在趋利，基层占我们总服务量不到20%，我们把它改了，但是我们想一想看，它实施起来真的非常难，这就像一个改革的孤岛，你把这一块改了，但是大环境还没有变。我觉得这是一个大挑战，就是社会氛围，社会环境不具备。所以，应该说基层医改做了新改革的尖兵，它是走在前面的，但是如果整个大的改革，整个医疗体系改革包括社会氛围没有跟上的话，它也很难生存。

  2013-02-25 13:38:49

• 中国网:

  医改更广泛的推进的难度会越来越大吗？

  2013-02-25 13:39:01

• 李玲:

  会越来越大。

  2013-02-25 13:44:13

• 中国网:

  基本药物招标采购是实施基本药物制度的一个关键环节，它对降低药价和实现药品的有效流通会发挥怎样的作用？

  2013-02-25 13:44:26

• 李玲:

  这次包括意见中定下来的招标采购制度，其实也是安徽创新的，这是中国人的智慧。其实国外没有这样招标，叫做双信封二次招标，第一次招质量，第二次招价格，这也是解决我国长期存在的药品生产、供应、流通环节的乱向。因为我们长期以来，药品从生产一直到流通、到使用形成了一个利益链，把价一步步的虚高，滋生成了以药养医生、养医院、养整个利益链上的人。招标是想把中间虚的给去掉。

  安徽当时为什么要这样搞？他们把基层医疗机构政府都投入全包了，对医务人员的人事制度改了，分配制度改了，把前门都打开了，他们的阳光收入大幅度提高，但是怎么把它的后门堵住。后门就是你那个药如果中间虚的那么多，它再往后面送，你前门打开，后面没有堵就没有用。所以，他们通过这个招标制度切断这个利益链。怎么来切断这个利益链，他们想出来的办法就是说一定要集中，上市集中招标采购。

  第一个信封招质量。第二个信封招价格。而且招标要真想把价格压下来，就是要量和价挂钩。但是安徽当时碰到很大的困难是没有这样的宏观数据，而且基本药物制度又是一个新的制度，我哪知道要用多少药，没有量的保证。所以，基层真的是有很大的创新力。安徽只招一家，虽然我不知道量，但我6800万人口这个市场很大，我一种药只招一家厂商，这样我给你的就是这个市场，你能给我多少价。所以，它这个双信封的创新就在这里，一个是质量，一个是价格，靠量把价格压下来，这样招标以后中间的这个虚的价格就应声而下，平均降了30%。

  2013-02-25 13:44:39

• 中国网:

  水分就被挤掉了。

  2013-02-25 13:44:56

• 李玲:

  对，很多水分就被挤掉了。也不是说完全没有水分。但是我觉得这是很大的创新。所以，招标制度像是一个龙头，实际上就是通过所谓的落实基本药物制度来拉开了整个医改。

  2013-02-25 13:45:08

• 中国网:

  很成功的一个尝试。

  2013-02-25 13:45:23

• 李玲:

  对，很成功的尝试。全国现在都在推广，但是真想起作用，集中度还要越来越高，对于基本药物以省级还是低了。

  2013-02-25 13:45:46

• 中国网:

  《意见》强调要加强基本药物的使用和监管，能否给大家介绍一下基本药物的概念呢？

  2013-02-25 13:46:02

• 李玲:

  基本药物不是中国人发明的，世界卫生组织一直在推广，因为药品很复杂，替代性很强，有各种等级的药。但是从专家们的研究，一般来说三百到五百种基本药物，一般基本上的病都可以解决，所以基药筛选的原则就是价廉物美。

  2013-02-25 13:46:18

• 中国网:

  目前我国基层临床用药还存在哪些不合理、不规范的现象呢？

  2013-02-25 13:46:36

• 李玲:

  我国落实基药问题非常大，其他国家落实基药的时候，基药就是作为一个垫底的，它面对的是缺医少药，我推出这个基药来很多是政府买单，让老百姓都能吃得上价廉物美的药。但是我们因为以药养医趋利的医疗服务体系，导致我们过度用药，都用好药。所以，人家是从底下往上面推，我们等于是原来用药已经用得很好了，太好了，连乡镇卫生院都挂的是头孢，现在要用基药了，所以，中国落实基药的难度非常大。

  所以，为什么要引导医务人员，因为关键开药的是医务人员。除了引导医务人员之外还要教育公众，药不是越贵的越好，而且也不是吃的越多越好，应该对症下药。

  2013-02-25 13:46:48

• 中国网:

  包括前些日子网上传言说感冒药每年忽悠国人上百亿元，这种说法是否准确？

  2013-02-25 13:47:16

• 李玲:

  可能都还不止。因为我们现在只要感冒就给你上抗生素，就挂点滴，这都不止这个。

  2013-02-25 13:47:30

• 中国网:

  而且感冒药的广告也特别多。

  2013-02-25 13:47:43

• 李玲:

  没错，实际上都过度了。实际上从国际上来说，一般感冒都不吃药的，喝水休息就可以恢复了，而且感冒的过程就是增强你免疫力的一个过程，我们确实过度了。这是我们以药养医的体制，过度用药，这也是老百姓为什么对我们的医疗服务体系如此不信任的原因。因为大家都知道没有那么重的病，为什么给我吃这么多的药，而且挂这么多的水，这是我们现在医改要解决的问题。

  应该说三年医改在基层这个问题正在得到解决，就是挂水的应该是在减少，用药量也在减少，但是这也要得到老百姓的信任和支持。因为用药有一个习惯，我过去都挂水，现在不给我挂水了，其实基层很多老百姓也觉得好像医改了以后，你给我的药少了。

  2013-02-25 13:47:56

• 中国网:

  真正的实现还是需要一个过程的？

  2013-02-25 13:48:10

• 李玲:

  要相当长的时间了，因为用药是有一个路径依赖的，用了好药再用差药也没有用了。现在变成了很多老百姓去看病要求一定要挂水，不挂水的话好像没有给我看病。其实在国外是能不吃药就不吃药，能口服药就尽量不要挂水，因为在国外所有的门诊都不允许挂水，一定是危重病人才需要挂水的。所以，这个还需要一段时间，基层医改包括这个《意见》解决的也是这个问题。

  2013-02-25 13:48:22

• 中国网:

  在药品质量与安全监督方面，除了政府的监管之外，还有哪些环节比较重要，需要更加的重视？

  2013-02-25 13:48:37

• 李玲:

  这还是一个制度的建立。我国的药品可能是最乱的，它涉及到生产、流通、使用，整个环节的利益链很长。我们现在的管理可能都是在它某一个环节，没有整个利益链的管理，这个制度没有建立起来，所以才形成我国的制药厂是最多的，我们可能有5000家左右的制药厂，但是我们这5000家制药厂一年的销售不如国外一家。药企必须集中度高，因为药企最大的成本实际上是研发成本，我们就是小乱差，就是恶性竞争，所以，它有一个产业重新整合的问题。

  同时还有营销销售环节，我国有上万家的销售，也是小乱差。这个环节再加上使用，这三个环节要连起来，要激励兼容，所以还是一个制度建立，政府要加强监管，更重要的是要建立好这个制度。我觉得这次出台的基本《意见》其实是基层的，它未来应该推到整个行业。

  2013-02-25 13:48:49

• 中国网:

  但是，是不是往上越推广难度越大？

  2013-02-25 13:49:02

• 李玲:

  当然了。我们现在的药一年的费用是上万亿以上，这是多大的利益的调整。

  2013-02-25 13:49:14

• 中国网:

  所以牵扯到很多的关系在里面。

  2013-02-25 13:49:25

• 李玲:

  对，政府要下决心，应该把老百姓的利益看得最大。因为乱吃药这是害人的，这是谋财害命，所以，一定是要加强政府的职能。

  2013-02-25 13:49:37

• 中国网:

  从时间点上，您认为全面推广开来大概用多久时间？

  2013-02-25 13:49:54

• 李玲:

  这就要看政府的决心，我觉得在中国政府只要想做什么可以很快，为了老百姓的利益应该加快。

  2013-02-25 13:50:07

• 中国网:

  《意见》中多次提及鼓励并大力推广包括民族医药在内的中医药的建设，这是不是在政策方面对中医药的支持？

  2013-02-25 13:50:47

• 李玲:

  是的。中医是我们的国宝，中医和西医是一种不同的理念，中医更多的不是在治病，而是帮助你抵御疾病，增加你的身体抵抗力，这是我们文化的一个组成部分。尤其是小病、常见病和慢性病现在包括国外的人都认为中医非常有效。但是这么多年来，恰恰中医的简便灵验变成了它的弊端，因为不挣钱。所以，这次意见非常好，在基层应该加大政府对中医和中医药方面的重视和投入。其实，在基层应该让更多的老百姓来尝试中医药，一方面可以节约成本，另一方面是长远培养老百姓自我抵抗疾病的能力。

  2013-02-25 13:51:03

• 中国网:

  提高身体的抵抗力？

  2013-02-25 13:51:15

• 李玲:

  对。比如按摩啊，不同的季节喝一点草药就可以预防疾病，都是非常有效的预防。

  2013-02-25 13:51:32

• 中国网:

  相对来讲，中医药的监管是不是比西药更加复杂？

  2013-02-25 13:51:42

• 李玲:

  是。这方面政府要加强，中医为什么在国内也引起很多的批评，因为它很容易有不法之徒钻空子。像你说的，它的标准和西医确实不一样，它的监管难度确实也是更大的。

  2013-02-25 13:51:53

• 中国网:

  医患纠纷一直被大家所诟病，医风也是大家关注的热点。此次意见的出台，是否会对医风的建设起到很好的推动作用？

  2013-02-25 13:52:07

• 李玲:

  基层医改可能最大的亮点就是彻底改变了基层医生在患者心中的形象。我去年参加了好几个下去调研的代表团，我们无论是在吉林，在广东，在基层，我们都是深切感受到基层医务人员非常拥护这个改革，他们说新制度实施以后我们的地位一下子提高了。过去我们要宰老百姓，你要掏他口袋里的钱才有工资发，一个是于心不忍，一个是收入也不稳定，搞的关系很对立。老百姓就知道你要掏我的钱，所以搞的关系很对立。所以，现在建立了这个新制度，医务人员靠国家在养人，他们是为老百姓送健康服务的，而且他们上门服务，给老百姓建立健康档案。那些老百姓拉着他们的手，真的把他们当亲人，一辈子没有享受过这样的服务。老百姓看他们的眼光，对他们的态度完全变了，他们觉得太好了，回到这个职业应该有的尊严。

  现在为什么持续不断的医患纠纷很少是在基层，都是在大医院，因为它还没有改。所以，我觉得基层医改恰恰是给下一步公立医院改革提供了非常好的经验。你如果不把这种要靠掏老百姓的钱和挣老百姓的钱的机制改变了，这种医患纠纷是没有办法改变的，不是单纯的一个诚信的问题。因为其实大量的医生是好的，但是老百姓不信，因为他知道你要靠掏我的钱才能发工资发奖金的，这个医患就是信息不对称，我信你一切就好了，我不信你，你再怎么做都不行。而这个信就是要变机制，基层都要这样，变成老百姓都知道，它就是一个公益性的机制，而不是赚患者的钱。我个人认为在中国做事情要的是决心和勇气，实际上基层推也非常难，而且这么大的面积，你要说基层的管理能力更差。

  尽管城市的公立医院现在它的规模大，但是它的数量少，基层每个县是多少的乡镇卫生院和社区，在这么广大的区域都能很快的把这块制度破掉建新的制度，这一套完全可以在我们的公立医院实现。

  2013-02-25 13:52:19

• 中国网:

  条件是具备的。

  2013-02-25 13:52:34

• 李玲:

  对。

  2013-02-25 13:52:44

• 中国网:

  提高基层医务人员的待遇也是《意见》中非常重要的一项，目前基层医务人员的待遇是怎样的？通过改革对他们的待遇会有怎样的改善呢？

  2013-02-25 13:52:53

• 李玲:

  应该说通过三年医改，乡镇卫生院和社区医生的待遇是大幅提高了。当然这个待遇提高是他的阳光待遇大幅提高，可能会有一些人受损，比如原来中心卫生院，它的服务能力很强，做很多手术，因为我们现在对卫生院的要求，像是一般手术并不需要他们做了，整个对服务的项目削减了，用药限制了，使用基本药物了，所以，他们一些人收入，主要是灰色收入大幅压缩了。但应该普遍来说，乡镇卫生院和社区医务人员的工资是上涨了，所以他们的积极性是提高的。但是相对来说，受损的另外一个群体是村医，因为村医有很大的空间。因为我们改了社区，特别是在农村改了乡镇卫生院以后，乡镇卫生院看病很便宜很便捷，所以，把村医应有的份额给减少了。尤其是基药用了以后，对他们的空间是大幅度的压缩了，但这个问题也正在解决。你看这次实际上人均卫生费用的40%直接给村医，因为我们现在人均的公共卫生费用不断在提高，再加上政府投入的加大，村医的待遇也是在逐步改变。

  2013-02-25 13:53:04

• 中国网:

  该《意见》的出台可以说是三年医改中非常重要的一步，但是在今后的执行过程中是否还会存在一些问题，应该如何的进行跟踪和落实？

  2013-02-25 13:53:16

• 李玲:

  我觉得《意见》出台对医改确确实实是很大的促进，这三年医改我们走出了一个中国医改道路，这个《意见》实际上就是中国基层医疗卫生制度。但是一个新制度的建立到巩固完善的过程确实是很漫长的，就是我们前面讲的，它需要有很强的政府执政能力，它需要医务人员和老百姓的配合，它需要社会氛围。所以，我觉得我们应该说要充满信心，这条路是对的，要坚定不移往前走，碰到问题再来解决问题，要不断的调整政策。但是不能折腾，要朝着这个正确的路往前走。

  2013-02-25 13:53:28

• 中国网:

  方向是对的。

  2013-02-25 13:53:45

• 李玲:

  对，方向是对的。而且要有耐心。无论是用药还是趋利，这种习惯势力要改变，冰冻三尺非一日之寒。

  2013-02-25 13:53:58

• 中国网:

  非常感谢李教授接受我们的采访。今天我们的采访就到这里。

  2013-02-25 13:54:13

• 中国网:

  （责编/主持：佟静 摄像/后期：董超）

  2013-02-25 13:54:25

图片内容：

• 李玲：一般感冒不需要吃药 喝水休息就可以恢复
• 北京大学中国经济研究中心教授李玲接受中国网《中国访谈》专访
• 李玲：基层医改是三年医改最大的亮点
• 李玲：医改需要政府要下决心 应该把老百姓的利益看得最重

视频地址：

http://mp4.china.com.cn/flv/olderDataft/olderDatazjxz/20130325ll_1361771379.mp4

数据地址：

http://webcast.china.com.cn/webcast/created/13868/152_1_0101_desc.htm

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  李玲：一般感冒不需要吃药 喝水休息就可以恢复

  中国网 佟静

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  北京大学中国经济研究中心教授李玲接受中国网《中国访谈》专访

  中国网 佟静

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  李玲：基层医改是三年医改最大的亮点

  中国网 佟静

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  李玲：医改需要政府要下决心 应该把老百姓的利益看得最重

  中国网 佟静