杨志英：医改要有顶层设计制度配套才能成功_中国访谈

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杨志英：医改要有顶层设计制度配套才能成功

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来源：中国网
时间：2017年1月26日
简介：2009年开始实施的新医改正在稳步推进，各地相继取得了很多成功经验。如何评价改革措施的成效？如何将这些成果、经验推广到全国，身处医疗战线一线的医生们有着非比寻常的发言权。作为中日友好医院肝胆外科带头人和名医的杨志英，自然也有自己的思考并和见解。本次访谈，将由中国网主持人与杨教授进行对话，并同网友们交流看法。

文字内容：

中国网:
各位网友大家好！“中国访谈·世界对话”，欢迎您的收看。

2009年开始实施的新医改正在稳步推进，各地相继取得了很多成功的经验。如何评价改革措施的成效？如何将这些成果、经验推广到全国？身处医疗战线一线的医生们有着非比寻常的发言权。作为中日友好医院肝胆外科带头人的杨志英教授对此有怎样的思考和见解呢？本次访谈，我们将与杨教授进行对话，并同网友们交流看法。

杨教授您好！非常感谢做客《中国访谈》。

2017-01-29 18:52:06
杨志英:
中国网的广大网友，大家好！

2017-01-29 18:53:20
中国网:
杨教授您好。作为一名医生您是常年战斗在手术台旁的，首先请您给我们介绍一下，您每天要看多少病人，做多少台手术？病人的大致情况是怎样的呢？

2017-01-29 18:53:44
杨志英:
中日友好医院是卫计委直属的一家国家级三甲医院，承担着全国疑难危重病人会诊救治的任务。作为一名肝胆科医生，大家也知道它是普外科最重要的一个专业。它之所以重要，是因为它最困难，肝脏、胰腺、胆道疾病（的治疗）是所有普外科这些手术疾病中最困难的一个专业。

为什么困难？手术难度高，技术要求高，手术期出现各种意外风险的可能性也最高，因此一家医院的普外科水平就要看它的肝胆外科的水平，这一水平代表了一家医院外科的技术和能力。

中日友好医院只有25张床位，但我们每年的手术量大概在900台左右，也就是每个月要完成70到80台手术。我们每个手术日的手术量大概在8台到10台，这也可以说明是一个非常满负荷工作的状态。除了手术之外，我们还要承担科研教学工作，要培养住院医生、研究生等等。科研方面也要做一些临床科研工作。从这里可以看出，作为卫计委直属的三甲医院的科室来说，我们确实是处于一种满负荷工作的状态。

2017-01-29 18:53:59
中国网:
通过杨教授的介绍，可以了解到肝胆外科是外科水平的一个标杆。您刚才介绍我们的门诊量和手术量，也可以知道我们的后台是非常繁忙和辛苦的，一方面是医生的繁忙和辛苦，另一方面可能患者也能感受到看病难和挂号难。这也是我国医疗系统长期存在的两个问题。2009年开始推行的新医改针对这两个问题推出了不少措施和改革，比如分级诊疗制度。就我们个人的体验来说，看病难和挂号难的问题依旧存在，对于这个问题，您个人有怎样的看法和见解呢？

2017-01-29 18:54:10
杨志英:
从这几年医改政策的出台，包括分级诊疗、网络预约、电话预约等等，可以感受到卫计委也好，政府也好，为了解决广大患者的看病难和看病的辛苦，做了很多工作。当然，这些工作能否起到真正的实质效果是另一个方面，但是可以看到政府主管部门是在为老百姓做着努力。从目前这些政策来看，有可能有些时候并没有达到很好的效果。举个例子来说，比如网络预约、电话预约，名义上是解决挂号困难的问题，但是否能够达到这样的效果，是打问号的。以我为例，我的门诊一般要看20到30名病人，我的门诊大概在一两个月前就已经通过电话或网络预约掉了。这就有一个问题了，有时间预约一个月或两个月之后的门诊病人通常是不需要我看的，但是因为他有这种资源，他就可以事先提前预约一个月，这样就把我一个月后的号预约掉了，真正有需要的病人反而挂不上号了。所以，在我的门诊经常会出现这样的情况，20个病人预约可能来了15、16个，剩下的4、5个不来了，有违约的。为什么呢？他可能有其他的工作或者事情，或者忘了就不来了。

2017-01-29 18:54:23
中国网:
宝贵的资源被占用了，但是又被浪费掉了。

2017-01-29 18:54:34
杨志英:
对，这是一个。

第二，有很多电话预约和网络预约是查体发现的小问题，其实这些小问题在二级医院、一级医院，只要是有资质的医生帮他解决甚至是回答就可以了，只是一个咨询的工作。但网络预约和电话预约方便了以后，他可以拿起电话就预约掉，来了就看一眼和咨询一下，这其实也是一种资源的浪费。这就能看出，其实不是看病难，而是很多资源没有合理地利用好。尤其像这种网络预约和电话预约的问题是非常严重的，这个问题不光是我们医院，包括协和、301都有这样的问题。我如果有时间，又方便，我拿起电话一约某某教授，一个月之后有号，那就约上吧。但是我需要吗？也可能我真的不需要，但真正需要的人已经没有了，因为资源就是那么多。

2017-01-29 18:54:46
杨志英:
网络预约和电话预约的出发点是好的，但实际上可能并没有达到效果。所以，政策的出台一定是系列的，互相配合的。如果能够把网络预约、电话预约同分级诊疗联合起来，再把保险支付方面也联合起来，这样就可以更好地去达到它的效果。现在也要推分级诊疗制度，也是对解决看病难有帮助的。

2017-01-29 18:55:14
中国网:
其实应该出台相应的制度，让我们网上预约挂号带来便利的同时也避免资源的浪费？

2017-01-29 18:55:17
杨志英:
对，这是最重要的，现在确实浪费太严重了。

2017-01-29 18:55:29
中国网:
这确实是值得关注的一个方面。另一方面，近两年我国的医患关系并不是很好，医患纠纷的现象时常发生，您是怎么看待医患矛盾的？如何既保障医生的权利，又在医患纠纷发生时保护患者的权益呢？

2017-01-29 18:55:55
杨志英:
其实有关系，但这个关系不只是医疗的关系。任何一种关系，只要发生关系，它就会有矛盾，这是不可避免的，不可能去追求零矛盾。出现矛盾不可怕，可怕的是出现矛盾之后没有一个很好的解决的路径。之所以这几年医患矛盾凸显出来，更多的原因是由于解决矛盾的机制没有达到预想的效果，导致很多小矛盾变成大矛盾，最后激化成更大的问题。这是最大的问题。

2017-01-29 18:56:07
中国网:
这个机制应该是怎么样的，才是最合理的呢？

2017-01-29 18:56:43
杨志英:
最合理的是有一个第三方裁定机制，这一机制让患者确实有委屈、或者医疗确实出差错的时候，能够给患者一个很好的鉴定或者补偿。同时，不能鼓励无理取闹的。因为从我们的经验来看，无理取闹的也不是少数。要保证患者受到了损害、委屈后有一个正常的途径解决和发泄，又不能让无理取闹的人很容易得到一个他认为的好结果，这样会助长无理取闹，所以这里就有一个怎样合理地运用法律、行政和调解手段。

我们有一名很好的专家曾经说过，医患矛盾怎么解决？要有一个非常好的路径，要有一个非常完善、复杂的鉴定步骤。这个步骤不能很简单，说赔点钱就解决问题；要有一个合理的鉴定步骤和程序，这个程序不能太简单，同时又能够通过鉴定和步骤，最终让受到伤害和委屈的病人获得合理的补偿。但如果这种赔偿特别简单，一有纠纷了，不管怎么样医院先赔钱，这种结局最后将不可收场，也是不可持续的。因为破窗效应是很厉害的，将会导致鉴定资源大量的浪费。因为我只要有点小毛病、有点要小疑问就去闹，就去打官司，这样其实也是对社会资源的一种极大的浪费。

所以，如何设定这种很好的鉴定机制、第三方调解机制，是一项系统工程，绝对不是拍脑门想一想就能提出的很好的办法。

2017-01-29 18:57:03
中国网:
未来这方面我们还是需要一个更加合理的路径，建设成一种有效的机制，来预防此类事件的发生。

2017-01-29 18:57:26
杨志英:
现在医学生人文教育相对比较缺乏，同理心和同情心相比以前要少了很多。这不可否认，这是扩大招生、教育市场化之后的一个必然的结果。这种人文教育的缺失，导致同情心和同理心的缺失，如何在医学的临床工作中和病人沟通、去打交道，这是我们目前医学生很缺乏的东西。这方面其实作为医学教育应该更加加重。

2017-01-29 18:57:38
中国网:
除了医术教育之外，我们也应该更加侧重人文方面的教育？

2017-01-29 18:57:47
杨志英:
对，人文教育。医生不只是你来花钱，我给你看病，这太简单了。医生除了看病，还有着人文交流、人文关怀。目前的医学教育缺少人文关怀方面的教育，医学生方面出现这样的问题，这样的问题导致现在的医学生更多的是强调技术、技术、技术，在人文方面，人文关怀和人文交流方面有着很多的限制和缺陷。这样他就不能以一种同情心和同理心和病人交流，出现了生、冷、硬的情况，这样导致和病人交流不畅，无法和病人进行很好的沟通。

因为医学是很复杂的专业的东西，如果不能和病人很好地交流与沟通，病人对很多情况是不能理解和接受的，就容易出现这种纠纷。有的时候把沟通、交流放在前面，让病人能够理解，能够认同，相对你出现这种矛盾和问题的情况就很少了。

2017-01-29 18:58:05
中国网:
这可以说是医生的一门必修课？

2017-01-29 18:58:19
杨志英:
对，国外专门有一门课程，是教医生如何与病人进行沟通的。

2017-01-29 18:58:34
中国网:
国内教育目前没有这方面的课程？

2017-01-29 18:58:45
杨志英:
目前好像还没有。

2017-01-29 18:58:56
中国网:
这是急需我们补充的，也是未来有效缓解我们医患矛盾的一个重要的方面。

2017-01-29 18:59:04
杨志英:
对，一个从制度方面，一个从人文教育方面，都应该去做这方面的努力。

2017-01-29 18:59:13
中国网:
双管齐下。

2017-01-29 18:59:24
杨志英:
对。

2017-01-29 19:13:21
中国网:
这些年中央推动医改的力度也是非常大的，应该说取得的成果也非常多，各地好的经验也不少。作为一个医生，站在您的角度如何看待医改取得的成果？您感受到哪些改变，有怎样的评价呢？可以和我们分享一下。

2017-01-29 19:13:27
杨志英:
这些年医改的变化非常大，现在的分级诊疗、到处在传的去行政化、去编制化、医药分家等等，确实力度非常大。但给人的感觉是各自为政，各部门做各部门的。比如医药分家，如何对医院进行补偿？你要知道一个药品从采购到进入医院、保管、分发给病人，整个流程需要很大的资源，需要很大的消耗。这种消耗完全让医院来承担，医院如何来承担？尤其是现在医院的收费体制是完全倒挂的，医生的技术含量并没有在目前的收费系统里体现出来。

说得简单点，就像我们做一个最大的外科手术，肝胆外科里面的“胰十二肠切除”。它的收费标准是十几年前的，当时这么大一个手术，收费只能收1600元钱，这个手术要切除胃、胰头、十二指肠、胆道，然后做消化道的重建，手术一般需要6到8个小时，手术医生4名，护士2名，麻醉师2名，也就是8个人要忙活8个小时，消耗大量的材料，最终只能收1600元。

2017-01-29 19:13:37
中国网:
现在的价格吗？

2017-01-29 19:13:52
杨志英:
这就是现在的价格，十几年没有涨价，现在的消耗都不止这么多。也就是说这样一个手术，如果纯粹的收这么多钱，医院不要办了，关门吧，不可能办下去了。

2017-01-29 19:14:02
中国网:
现在我们医疗服务的价格并没有体现我们的实际价值？

2017-01-29 19:14:10
杨志英:
对。怎么办？以前就会出现以药补医这样的。其实以药补医不是医生弄出来的，是当年政府因为没有钱来补贴公立医院的消耗采取的一些政策。

2017-01-29 19:14:24
中国网:
是在特殊时期采取的政策。

2017-01-29 19:14:37
杨志英:
现在这些政策有很多问题，需要改变。但在改变前，要把为什么当时以药补医的问题解决，如果不能解决这些问题，你只提出医药分家，药品不许加成，就出现最后医院的收入减少，医院亏损，最后倒霉的还是老百姓。

2017-01-29 19:14:46
中国网:
所以说医疗服务的提升，其实要和以药补医改革同步进行。

2017-01-29 19:14:55
杨志英:
对，同步进行。也就是说，作为医改这个系统工程，不能是一个部门只管一个部门的事情，比如说药只管药的问题，医疗收费的问题不管。医疗收费的问题又和保险分开了，各自为政，最后形成一锅粥。最后看起来好像轰轰烈烈，出台了很多政策，但这些政策可能加成在一起反而最后是不好的结果。所以，现在给我们的感觉，医改更多的是各个部门间没有很好的协同，只是每个部门各自出台各自的一些政策，这些政策听起来都很好，但如果这些政策不能系统和化，不能互相协调，最后的结果还是一个不好的结果，还是一个不成功的结果。

目前我感觉到医改做了很多工作，确实做了非常多的工作，各个部门都在做工作，但工作的结果和成效似乎让老百姓并没有感受到特别大的变化和特别好的变化，原因就在这里，没有出台各个部门能够形成协调的政策。

2017-01-29 19:15:26
中国网:
医改是一项系统工程，需要多个部门联合配合，形成合力？

2017-01-29 19:15:40
杨志英:
对，它不是卫计委一家能解决的。所以，这就需要顶层设计，把框架设计好之后，协同进行，在一个时期应该是这几个部门同时做这几个政策的改变，这样才有可能达到一个非常好的效果。

2017-01-29 19:16:22
中国网:
其实说到医改，社会上也有一种观点，认为改革必须引入外力，否则靠自己改自己，很难攻坚克难的。同时，医疗领域也牵扯到了医保领域，现在我们也在提倡三医联动，如何把医改和医疗保障体系的改革一并考虑，进行顶层设计，对此您有怎样的建议或见解？

2017-01-29 19:16:31
杨志英:
医保制度的改革应该先行，我觉得这是引入第三方监督机制的非常好的办法。在国外，保险公司制衡着医院和医生。如果一个医院、一个医生不能很好地按照原则去治病，比如说开大处方，滥用药，不规范治疗，不该治的病也治，该治的病反而不治，有的时候这些靠自己监督自己是很难的。

2017-01-29 19:16:40
中国网:
所以第三方机构起到了监管的作用？

2017-01-29 19:16:53
杨志英:
在国外是由保险机构来监督的，这个病你治疗得不合理，用药不合理，治疗的方法不合理，保险公司是拒付的，它可以不付钱。比如这个手术，比如胰头癌已经到了晚期，已经到了四期，已经出现肝转移了，你还给这样的病人做手术。对不起，治疗规范上这样的病人是不建议做手术的，你还给做，我就不付你钱了，因为你的治疗是错误的，保险公司不会给错误的治疗付费的。这时保险公司就形成了一个制约机制，这样就不会出现乱治病、过度医疗、过度用药。这个药，本来抗菌素用5天就可以了，你非要用10天，保险公司为什么要多付另外5天的钱呢？不会付的，这就是第三方的制约。

当然这个前提是保险公司要和卫生行政部门分开，不能是一家。

2017-01-29 19:17:10
中国网:
这是我们可以借鉴的一种体制。

2017-01-29 19:17:20
杨志英:
对。当然，现在基本医疗保险是一个方面，为什么不能引入商业保险进入医疗领域？这是一个非常好的第三方制约的补充，也可以为有需要的人提供进一步的医疗补充保险，这也对医疗的发展会有很大的帮助。所以，保险的价值除了保障和病人的治病权、利益之外，还有一个保障国家这种医疗资源不要浪费（的价值）。这是一个很好的第三方制约机制和监督机制，其实应该发挥这样一种机制的作用。

2017-01-29 19:17:31
中国网:
我们了解到您所在的中日友好医院在全国率先开展了肝胆胰恶性肿瘤的精准治疗多学科综合门诊，取得了引人瞩目的成就，也培养出了一支出色的团队。那么在医疗教学和人才培养上，您有哪些经验可以和我们分享？

2017-01-29 19:17:45
杨志英:
医学到目前为止还不是完全的科学，它还有很多经验科学在里面。但是，随着医学的进步，这种经验科学相对是越来越少，它在医学教育领域也就越来越弱。但不可否认作为一门学科带头人在科室发展过程中所起到的引领作用。如何把一个科室做好？我是这样认为的：主任作为科室的学术和学科的领军人物，它必须要有一个非常好的技术，除了技术之外，还有在人文上、在各种关系的处理上要给年轻大夫形成一个榜样。

第二，要给年轻大夫机会，要让他们有机会去学习，有机会去实践。年轻医生的培养不是简单的看看书，多开两次会就能够学会的，尤其是外科，它更是一种训练，就是有更多地接触到病人、更多地看到如何治疗和手术的时候，他的经验才会慢慢积累起来。

第三，要给年轻大夫责任。如何去管理病人？如何在每一个你管理的病人中学到东西？这都需要一个科室的领头人对他们进行指导和引领。

第四，要给他们任务，除了临床还有科研的。这里的临床不是指做实验，做动物实验和细胞实验，不是这样的。是在临床工作中去发现问题，在发现问题之后去找到这个问题的解答方案，然后再回到临床中去解决这个问题。这是作为一个科室领导也好，学科带头人也好，需要引领年轻医生的，让他们在这个过程中能够学会如何在工作中发现问题、解决问题。这样的话他们才能够在实践中把自己的临床经验积累起来，提高起来。当然，这个过程不是一天两天，现在很难说3年、5年就培养出一个合格的外科专科医生，这是很困难的，还是需要时间和经验的积累磨练。这就需要科室领头人给年轻人机会，给年轻人一个平台。

2017-01-29 19:17:56
中国网:
您分享这些宝贵的经验，相信其他医院参考起来会非常的受用。

最后一个问题，马上要到春节了，春节期间肝胆出现问题的情况是不是会比平常更多一些？那么在饮食方面我们应该注意什么？尤其是那些肝胆不好的人，如果出现不适应该怎么办？

2017-01-29 19:18:08
杨志英:
是的，每到过年过节的时间，肝胆和胰腺疾病就会激增，主要的原因，一是生活不规律。这段时间大家有假期了，聚会比较多，聚餐也很多，暴饮暴食，喝大酒，以及打打牌，看看电影，看看剧，生活不规律，饮食不规律，导致了胆囊结石、胆囊炎发病率急剧升高。原来有胆囊结石但没有犯病，由于生活的不规律、饮食的不规律，又喝酒，就会诱发胆囊炎、胆囊结石的发生。饮大酒还可能导致肝脏的损害。我曾经说过，别看你能喝酒，只要你醉过一次酒就是一次小的肝炎、急性肝炎的发作。

2017-01-29 19:18:19
中国网:
危害这么严重？

2017-01-29 19:18:28
杨志英:
对，就是这样。所以，饮酒、暴饮暴食是节日期间出现胆囊病、肝胆疾病发病高峰的原因，也是胰腺炎发病的一个非常重要的原因。我们知道胰腺炎发病的原因里就有暴饮暴食，大量饮酒。所以，胆系统不好，或者肝脏原来就有一些慢性损害的肝病病人，以及高血脂的病人，以前有过胰腺问题的病人，一定要小心这一点，不要暴饮暴食，不要酗酒，这是非常重要的。

2017-01-29 19:18:37
中国网:
我们在享受节日快乐的同时，更应该注意身体的健康，防止暴饮暴食。您刚才提到过度饮酒，这个量我们应该如何界定？超过多少就算是过度饮酒？

2017-01-29 19:19:39
杨志英:
酒精对人体的伤害因人而异。有的人有一斤的酒量，他喝一斤酒和正常人一样，没有太大的反应，因为可能他体内有非常好的酶，导致他很快就把酒精代谢掉了，这样的人喝一斤白酒没问题的，他喝半斤白酒没有问题。但有的人由于酶的缺乏，喝一两酒就已经醉得一塌糊涂了，这样的病人你让他喝一斤酒就是害他了。所以，这是因人而异的。中国传统里就说，过年过节小饮一杯助兴，这能够理解，一定要控制在自己的饮酒范围内。

我的建议是这样，你有一斤酒量的，就不要超过半斤；如果你是一两的酒量，就别喝酒了，喝点饮料什么的。因为酒精不是一个固定量对人体有多大的损害，而是和你的酒量有关系，你的酒量好一些的少喝点酒没问题。如果像我，我一听啤酒的量，就不敢喝了，因为我一听啤酒就醉倒了，对我的伤害太大了。可能一听啤酒，对别人就是漱漱口，解点渴，根本算不上酒，这就是因人而异。

2017-01-29 19:19:50
中国网:
每个人还是要根据自身的情况有所节制和克制？

2017-01-29 19:20:00
杨志英:
对，以不醉酒，稍稍能够达到一点欣快的状态就可以了，而不是非要达到喝醉的状况，因为醉酒对肝脏、胰腺的伤害太大了。

2017-01-29 19:20:15
中国网:
本身过节就是愉悦的氛围，我们不能因为过节而造成额外的身体健康的负担。

2017-01-29 19:20:26
杨志英:
是这样的。

2017-01-29 19:20:57
中国网:
那么对肝胆本来就不好的人，如果出现了不适该怎么办？

2017-01-29 19:21:05
杨志英:
这需要马上到医院，比如你出现了胆囊炎和胰腺炎，需要马上去医院。这种表现就很明确了，就是疼痛。疼痛是非常重要的一个体征症状，出现这种症状了，出现疼痛、发烧，要赶快去医院。如果醉酒的话，也最好能够到医院看一看，因为醉酒后可能对肝脏的损害很厉害，如果醉得很厉害，那么到医院输点液，输点葡萄糖，对肝脏的损害可能会减轻一点。但最重要的还是尽可能不要让这些事情发生，预防发生是最好的保肝保胆的方法。

2017-01-29 19:21:16
中国网:
非常感谢杨教授为我们过节期间的身体健康提出这么好的提示和警示，谢谢杨教授！

2017-01-29 19:21:26
杨志英:
谢谢！

2017-01-29 19:21:39
中国网:
感谢各位网友收看，下期再会。

（责编/文字：韩琳；主持：佟静；摄像：王一辰；导播/后期：刘哲；摄影：杨佳）

2017-01-29 19:21:49