制度创新 让基层医疗机构回归公益

“我家不在这个社区，但平常看病都愿意到这儿来，这里看病挂号自己就花一元钱，医生态度也好，热情、平易近人，我认可他们呀。”在江苏省镇江市京口区建设路社区卫生服务中心大厅的楼梯旁，72岁的孙老师接受了记者的采访。

孙老师告诉记者，她患有高血压，家旁边也有大医院，但那里看病挂号自己要花四元五角钱，药也比社区的贵，所以她就来了个舍近求远。“我刚从苏州扫墓回来，一下车就来这里了。”孙老师笑着说。

“患者真的满意这里的服务吗？”面对记者的提问，社区卫生中心主任王炜回答说：“我们原来是二级医院，医改后转为社区服务中心。现在做好基本医疗服务就行了，不用愁怎么挣钱，政府全包了。去年财政给我们的拨款有400多万元，我们没理由不让病人满意。”

的确，基层医疗卫生服务机构直接面向广大人民群众，在整个医疗卫生服务体系中发挥着至关重要的作用。目前，通过基层综合改革，全国的基层公立医疗机构已经建立了公益性的管理体制、长效性的补偿机制、竞争性的用人机制和激励性的分配机制以及规范性的药品采购机制。这些新机制的建立，不仅让基层医疗机构结束了“以药补医”的历史，也让其有了活力，使广大人民群众享受到安全、有效、方便、价廉的服务。

全面建立起公益性管理体制

此次医改的理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，那么政府就要举办基层医疗卫生机构为群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

“高邮市将原分布在农村的6所民办乡镇卫生院进行回购和资产重组，这样全市每个建制的镇都有一所政府主办的乡镇卫生院。”江苏省高邮市委书记丁一告诉记者，高邮市采取的回购措施正是为了落实基层医疗卫生机构公益性的办医方向和管理体制。

新医改启动后，江苏省吴江市政府确定每万人口配备18名卫生技术人员的编制，实现每个街道（社区）都有政府主办的1个乡镇卫生院（社区卫生服务中心），政府在每个行政村或每3000人口～5000人口配备1个社区卫生服务站。新建或改建居民区时，政府对社区卫生服务设施与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。与此同时，政府安排专项资金，对基层医疗卫生机构的基本建设、设备购置、人员经费、公共卫生服务业务经费、人才培训和招聘支出等方面的费用予以补偿。

“基层医疗卫生机构的公益性体现的就是政府办和政府管。”吴江市副市长梁一波对记者表示，2011年吴江市在基本建设、设备购置的专项补助达1500万元，公共卫生服务业务经费达到每人70元，对基层医疗卫生机构的卫生人员人均补偿8.1万元、村医人均补偿3.5万元。目前，财政对基层医疗卫生机构的投入年增长率达35%以上，实现了“15分钟健康服务圈”的到位，方便了百姓就医。

“我们区的公共卫生与社区医疗卫生事业单位的绩效工资平均水平与教师持平。”湖南省岳阳市岳阳楼区卫生局长杨晓明告诉记者，现在社区卫生服务中心人员和经费已纳入区财政全额预算，机构建设经费、设备添置费也纳入区财政统筹安排。近3年，岳阳楼区财政对社区卫生的补助达到4000多万元。

此外，为了建立有效的收支两条线管理机制，岳阳楼区还建立了社区卫生服务财务管理中心，对全区的社区卫生服务中心采取“收支分离、集中核算、两级预算、卫生实施、财政监督”的模式进行统一预算和管理。记者了解到，湖南省已有82%的县市区成立了基层医疗卫生机构财务集中核算中心，实行“收支分离、集中核算、绩效考核、财政监督”的新型财务管理模式。

记者了解到，为了建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的基层公立医疗卫生机构运行新机制，医改3年来，全国各地加大财政支持基层医疗卫生机构实施基本药物制度、综合改革及绩效工资的资金支持力度，如江苏省达到60.8亿元，湖南省达到14.24亿元，同时，全省110个县（市区）实行了财务集中核算管理；而在基本建设资金和设备购置资金上，江苏省达86.87亿元，湖南省达到87.34亿元。此外，在编制上也根据基层医疗卫生机构服务功能和实际工作量核编定岗，如湖南省全省核定基层医疗卫生机构编制80,011名，而全国有2788个县（市、区）已完成编制核定，共核定编制数114万多名，比改革前增加了29.9%。

随着全国基层医疗卫生机构长效性补偿机制的建立，基层医务人员月均工资增加了600元左右，15个省份基层医务人员收入达到或超过当地公务员水平。江苏省高邮市对村卫生室的财政补助已达到人均两万元，全市村医都参加了城镇职工养老保险。

如今，全国基层医疗卫生机构都建立了公益性管理体制，为基本医疗服务的公平可及，为均等公共卫生服务的推进提供了制度性保障。

竞争性激励性的新机制调动了积极性

“我就是竞聘上岗的。我的目标就是做好基本医疗卫生和公共卫生服务。”

江苏省扬州市高邮郭集镇卫生院院长吴宝荣告诉记者，他工作的主要精力是放在提升医疗卫生服务质量和改善服务上，他与卫生局长是签了“任期目标责任书”的。

的确，改革不仅需要加大政府的财政投入，同时也要建立新的机制，调动基层公立医疗机构的工作积极性。“政府办政府管并不意味着‘大锅饭’。”江苏省扬州市副市长董玉海告诉记者，在基层公立医疗机构的综合改革中，扬州市首先建立竞争性的用人机制。公开选拔了19名乡镇卫生院院长和4名社区卫生服务中心主任，全市1189人竞聘1112个工作岗位，所有聘用人员实行合同管理。其次，创新激励性分配机制，引导基层医疗机构和医疗卫生服务人员转变服务模式，提高服务能力，改善服务态度。

“我们现在的人事管理是定编定岗不定人，全员竞争上岗，实现了‘单位人’向‘社会人’的身份转化。”湖南省宁乡县卫生局局长喻国军表示，全县乡镇卫生院核定了1532个事业编制，但这些编制只作为岗位设置、聘用人员以及核拨财政事业经费的依据。全体乡镇卫生院在编人员全部实行竞争上岗，所有聘用人员均与单位签订合同管理，落聘的人员采取“区域统筹调剂”，有5种方法进行分流安置。

“目前有的人在乡镇卫生院落聘后，就回到了村卫生室工作。”喻国军说，竞争性的人事制度和激励性的分配制度提高了乡镇卫生院的运行效率。2012年一季度乡镇卫生院入院、出院的诊断符合率由原来的80.2%提高到90.8%，处方合格率由75.5%提高到95.2%，群众的满意度普遍达到95.7%以上。

“我觉得这样的机制很好，现在只要努力工作，年收入可以达到8万多元，比过去强多了。”毕业于徐州医学院的周承宇来自山东临沂，他通过招聘的方式进入吴江市同里镇卫生院工作，目前正在准备参加全科医师的考试。他告诉记者，竞争性的人事制度和激励性的分配制度让他觉得有了奔头。

记者从国务院医改办获悉，到2011年底，全国基层医疗卫生机构综合改革基本完成，全部建立起了竞争性的人事制度和激励性的分配制度，新机制使基层医疗机构运行效率明显提高，基层医疗服务模式明显转变。如江苏省95%以上的街道实行了网格化健康管理，97%以上的社区卫生服务中心开展了团队服务。湖南省形成了株洲“卫康室”公共卫生服务模式、岳阳楼区“三零”社区卫生服务模式。安徽省2011年基层医疗卫生机构次均门急诊药品费、门急诊费分别同比下降28.7%、20.9%，抗生素使用比例下降27.2%，门诊输液率降低2.23个百分点。基层医疗卫生机构综合改革调动了医务人员的工作积极性，城乡居民切实感受到改革带来的实惠。

药品采购新机制规范了采购行为

“此次国家基本药物竞价产品和议价产品中标价格与国家发展改革委发布的零售指导价格比较，整体下降54.33%；与国家发展改革委发布的基层平均采购价格比较，整体下降7.15%。省增补药物竞价产品和议价产品中标价格与山东省物价局发布的零售指导价格比较，整体下降54.70%。”

这是山东省基本药物集中招标采购结束后，山东省卫生厅副厅长康永军第一时间告诉记者的一组数字。

在新医改中，建立规范性的药品采购机制是实施基本药物制度的关键环节。因此，国务院制定了新的招标采购办法，推出了招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等创新举措。康永军告诉记者，山东实行了招采合一，最大限度地减少中间环节，降低采购成本，而采用双信封方式又确保了药品的质优价廉。

新的招标采购直接招生产企业，使齐都药业大输液市场扩容了３０％。“这次集中采购后,我们的大容量注射液不但市场份额扩大了，而且开工率也达到了百分之百。如果明年还是这样采购，那我们就要扩大产能了。”齐都药业董事长郑家晴告诉记者，新的药品集中招标采购给医药企业的产业结构升级带来机遇。

同样，集中采购后，95%的企业委托华润山东医药股份有限公司配送，给医药企业带来了联合重组的空间，为我国医药企业的做大做强创造了条件。“我们的7个子公司分别负责直径150平方公里范围的基本药物配送，直接配送到乡镇卫生院。”华润山东医药有限公司副董事长崔亦平说，今后他们要加大物流企业的并购，提高配送能力，公司将投资2亿元建设现代化的医药物流中心。

实现基本药物的阳光采购，也是药品集中采购的关键。“湖南省药品招标采购实行的是管理、采购、监督‘三权分设’的网上集中采购模式。通过权力的分解和制衡解决了‘采管不分、监管不明’的问题。”

湖南省卫生厅纠风办主任陈名松告诉记者，2011年，湖南省2488家基层医疗机构网上采购基本药物金额累计达10.68亿元，网上集中采购率达100%，基本药物48小时配送到位率92.49%。

记者从国务院医改办了解到，目前，全国各地基本建立起规范性的药品采购新机制。这个新机制不但降低了药品价格，规范了采购行为，减轻了百姓的用药负担，还对药品生产流通秩序、药品供应配送模式、政府监管模式带来了一场深刻变革。

对此，世界卫生组织的报告认为，采购制度的改革对改变药品供应链历史问题造成影响。摩根银行报告分析，实施基本药物制度是中国对药品生产、使用、管理的重大举措，基本药物价格的下降，以及药品生产流通企业的整合，将推动这些企业的效率提高和规范化管理。（记者 任丽梅）