新机制助基本医疗保障可持续有效率

一个稳定可靠的基本医疗保险筹资机制初步建立，付费方式的改革也陆续纳入了各地医改的重点

“现在城镇居民医保和新农合的补助资金都全额列入财政预算。2012年，江苏省各级财政补助标准提高到每人每年240元。”

“我们南县新农合的财政补助资金也是纳入财政预算。去年，除了中央、省、市财政的转移支付资金外，县财政支出了1003.37万元。”

这是记者日前在江苏省和湖南省采访时，江苏省财政厅副厅长黄晓平和湖南省南县人民政府副县长郭世奇对记者的回答。

黄晓平告诉记者，把全民基本医疗服务制度作为公共产品向城乡居民提供是一项重大制度创新。医改3年，江苏省各级财政投入医改的资金达到511.8亿元，投在基本医保的资金达到254.6亿元，为江苏全民医保奠定了基础。

的确，我国只用了短短3年的时间，让全国13亿人获得了基本医疗保障，实现了全民病有所医的目标。而这个全世界最大的医疗保障网的建立，得益于3年来逐渐建立和完善的医疗保障筹资机制和管理体制的支撑。

基本医疗保险筹资机制初步建立

“现在江苏各县（市、县）的新农合筹资标准不低于当地上一年度农民人均纯收入的3%，并高于国家最低筹资标准。其中，个人缴费不超过筹资标准的20%。”江苏省卫生厅副厅长姜锡梅告诉记者，2011年江苏省出台的我国第一部关于新型农村合作医疗的省级地方性法规《江苏省新型农村合作医疗条例》明确，新农合的筹资标准与地方经济发展水平相连，与农民收入挂钩，筹资标准一般每两年调整一次。这个与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应、以政府补助为主、参合人合理负担的筹资动态增长机制为新农合制度的持续健康发展提供了可靠的资金保障。

实现人人享有基本医疗服务的基础是资金的保障，那么建立一个稳定可靠的基本医疗保险筹资机制就成为关键。

“去年，我们南县的新农合补助资金总共有1.08亿元。”郭世奇告诉记者，资金中有5087万元是中央财政的转移支付，有3079.7万元是湖南省财政转移支付，有320万元是益阳市级财政的转移支付。

“目前在我们区的居民医保补助资金中，60%来自中央财政转移支付，剩余的资金中50%来自省级财政转移支付，25%来自市级财政，我们本级财政只出了10%。”湖南省岳阳市岳阳楼区医保中心任建湘告诉记者，中部地区的基层财政就是“吃饭财政”。目前有了上面各级政府的财政转移支付，彻底解决了基层财政在居民医保补助资金上的窘迫状况。

湖南省财政厅除蓉副处长告诉记者，2011年新型农村合作医疗财政补助标准提高到每人200元，中央财政对湖南省参合农民补助标准提高到每人108元。湖南省财政预算内的标准也相应给予了提高。

记者从国务院医改办了解到，目前全国各地已纷纷出台了地方条例或文件，使基本医保资金的筹措和筹措标准有章可循、有文可据，如《天津市基本医疗保险规定》明确规定，职工按照不低于本人上年度月平均工资的2%按月缴纳基本医疗保险费，用人单位按照不低于职工个人缴费基数之和的10%按月缴纳基本医疗保险费。同时，加大政府补贴力度，提高医保筹资标准，实现制度的稳定性和可持续发展。如学生、儿童筹资标准由过去每人每年100元调整为120元，个人缴费维持50元标准，政府补贴标准由50元提高到70元。

目前，一个稳定可靠的基本医疗保险筹资机制在我国初步建立，为“病有所医”提供了重要的资金保障。

医保基金付费方式改革已经上路

“现在医保是按我们社区服务的人数来付费，相当于根据就诊人头数向社区购买基本医疗服务。” 江苏省镇江市京口区健康路社区卫生服务中心主任王炜告诉记者，镇江市医保对社区卫生服务机构实行的是以就诊人头为核心的总额预算管理结算方式，根据各社区医疗卫生机构的就诊人头、慢性病管理人数、健康档案建立及签约人数来确定总额预算指标。“这样的管理促使我们要好好服务病人，特别是做好慢性病人的管理，逐步实现从‘卖药’向‘卖服务’的模式转变”。

在我国全民医保时代来临之后，医疗费用进入了快速增长通道，那么付费方式的改革也陆续纳入了各地医改的重点。江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员胡大洋告诉记者，目前江苏借鉴各地医疗保险付费方式的经验，进行了按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式的改革。

如苏州市实行复合式预付制付费改革，三甲医院的费用增幅环比下降2.7%；淮安市按病种分值结算的方式有效控制了全年医疗费总量，使全市人均住院费用维持在合理水平；镇江医保支付方式改革重要的是建立医疗机构的自我管理机制，充分调动定点医疗机构的管理积极性，取得医保患三方和谐多赢。

“只有实行收付费制度改革，按人头付费、按病种收费等才能形成医院控制成本的动力，降费降价。”江苏省镇江市人民政府副秘书长，市医改办主任，市卫生局党委书记、局长林枫在接受记者采访时也这样强调。

“为了保障农民的基本医疗，让农民在基层治疗常见病多发病，湖南的桑植、蓝山、麻阳等县对新农合支付方式进行改革。”湖南省发展改革委副主任邓治平说，这种改革就是参合农民在乡镇卫生院住院，只需缴纳规定的“起付线”１００元，基本医疗费用予以全额报销。这种全报销模式使偏远地区的农民就近享受到价廉医疗服务，当地乡镇卫生院门诊、住院人数和业务收入也逐步增加。

记者从国务院医改办了解到，去年我国就开始了门诊探索按人头付费、住院探索按病种付费的改革，104个病种成为试点，北京、天津、上海、沈阳、成都、保定等40个城市已成为首批医保付费改革重点城市。目前，宁夏回族自治区启动了总额预付等基本医疗保险付费方式改革，全国各地都在探索医保基金付费方式改革，并初见成效。

医保效率与经办服务水平逐渐提高

“无锡市整合了原市社保基金管理中心、市统筹医疗费用结算中心和新农合办公室管理职能，新成立了市社会保障基金管理中心，实施了“管办分开”。江苏省无锡市副市长华博雅告诉记者，为了实现基本医保政策制度、基金管理、待遇水平、信息系统、经办流程的“五统一”，无锡市完成了城乡居民医疗保险制度的整合，实行了职工医疗保险的市级统筹。

胡大洋表示，江苏省目前不但畅通了省内医保关系转接手续，省级异地就医信息平台已与全省13个省辖市实现联网结算。全省7520家定点医疗机构都实现了直接结算，苏州等32个统筹地区实现了城乡保障制度的并轨或经办资源整合。姜锡梅告诉记者，江苏省新农合实现了省市县乡村五级互联互通，统筹区域内医药费用全部实现即时结报。

医保制度的部门分割、城乡分割、经办分割，管理与运行机制滞后是目前的一个现实。但记者在采访中发现，为了完善基本医保管理体制提高经办服务水平，全国各地都积极地加强医保体系建设，提高服务效率和保障水平。目前，湖南省普遍开展居民医保门诊统筹，城镇医疗保险全省联网，开通异地就医联网结算。湖北实现异地就医“一卡通”。山西省城镇职工医疗保险、居民医保、新农合三个制度跨统筹地区、跨制度参保(合)人员的医保关系可以转移接续，全省基本实现了医疗保障关系转移接续畅通无阻。海南省与9省市区共16个统筹区(广西、贵州、山西、黑龙江、吉林、甘肃省本级以及天津、广州、沈阳、南宁、柳州、桂林、大庆、佳木斯、伊春、长春市) 实现医保异地就医结算。

记者从国务院医改办了解到，目前全国已经全部开展城镇职工医保以及城乡居民的基本医疗保险门诊统筹，5个省级区域，40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。

此外，为了保障基金安全，青海省在全省建立医疗保险周转金制度。重庆市出台《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》规定，乱开大处方、过度诊疗的医生将面临吊销执业资格的处罚。《天津市基本医疗保险规定》明确，医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。（记者 任丽梅）