新医改需要化解特殊 矛盾的勇气和智慧

三年医改，是一场真正惠及民生、缓解城乡居民疾病后顾之忧的庞大工程。如果说2009年医改启动时，疾病还如压在城乡居民身上的一座大山般不堪承受，那么三年后，这种压力应该承认确实减轻了不少。

一方面，政府推进医改的决心之大、投入之多及相关制度建设之快可谓前所未有，原计划投入医改的资金是8500亿元，实际投入却大大超过1万亿；另一方面，无论是从三大医疗保障制度覆盖95%的人口、医疗保障水平持续提升的客观事实，还是从基本药物制度的建立、公共卫生事业的发展等出发，都表明三年医改确实取得了巨大成就。

然而，强调三年医改取得巨大成就，并不等于医改已经成功。

因为全民医保还面临着制度整合、管理与经办统一、继续提升补偿水平并走向公平等重大任务，基本药物制度与药品流通体制还面临着规范价格形成机制、药品流通秩序及集中采购机制等重大任务，而医疗服务体系更是面临着推进公立医院改革、发展社会办医、培养全科医生及巩固基层卫生服务体系等艰巨任务。特别是公立医院改革的滞后局面已经成为整个医改的短板。

因此，虽然以往三年的医改取得了阶段性成果，完成了阶段性任务，但它离城乡居民真正解除疾病医疗的后顾之忧和一个公平的、有效率的、可持续的制度建设目标还有着相当的距离。

当前医改所面临的局面，可概括为六个方面：

一是普惠全民易，实质公平难。因为实质公平牵涉到制度安排与投入规模及资源配置的均衡性，几乎涉及到医疗制度的每一个环节。

二是建立制度易，整合制度难。因为按照医疗保险制度应遵循的大数法则与互助共济要求，原有职工、城镇居民、农村居民间的不同保险制度，必须朝着全民统一的医疗保险方向发展。这涉及资源配置与待遇调整，以及管理体制与经办机制等，将触及更多的部门利益与阶层利益。

三是加大投入易，提高效率难。近三年国家投向医改的资金、投入的规模不可谓不大，但这笔投入的效率尚不如人意，大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割。此外，三大医保制度的分割也造成大量重复参保现象，许多地方存在的双重经办机制，造成了很大的浪费。

四是单项推进易，多项协同难。仅有医疗保险覆盖面的扩展，没有实现公立医院与医药流通领域同步改革，参保人的疾病医疗代价仍然高昂，下一阶段医改必须将滞后的公立医院改革、医药流通领域改革加速推进。

五是硬件建设易，软件建设难。不少医疗机构的硬件设施已有了很大改善，乡镇卫生院更因合作医疗而大受其益，但医疗人员特别是全科医生、护理人员明显不足，欠发达地区、广大乡村更是极度短缺，医疗信息系统建设滞后，医疗费用支付方式滞后，医保政策不尽合理等，所有这些软件均亟待改善。

六是满足一般参保的要求易，解决特殊群体的困难难。一般参保人只要有适当的医保就可以解除疾病医疗后的顾之忧，但是，要真正解决好重特大疾病、罕见病、老年病、慢性病患者和困难家庭患者，以及老少边穷地区居民的疾病后顾之忧却不那么容易。

我国的医改确实已进入了深水区，它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。正是在这样的背景下，新四年医改特别需要在体制改革与机制创新方面下功夫。

在医疗保险方面，我们不能再抱着城乡分割、部门分割的传统不放，必须进一步理顺管理体制、推进制度整合、统一经办机制。

同时，改进医保支付制度，探索重特大疾病保障办法，完善医疗救助，还要避免经办机制走多元并举特别是让商业保险公司直接介入经办服务的弯路。

在基本药物制度方面，有必要扩大范围、完善目录，特别是需要规范采购机制，真正消除药价虚高、恶性竞争等现象，坚决杜绝药品流通领域中的腐败现象。

在医疗服务体系方面，更应当将公立医院的改革摆到首位，真正根治医药合谋的恶疾，恢复公立医院的公益性，同时还要大力促进非公立医疗机构的发展。

我们可以预期，在前三年较为扎实的基础上，后四年的改革深化将有更加明确的目标、路径与更可行的行动方案，只要各级政府继续重视并加大投入，相关部门摒弃部门利益，改革如不出现重大挫折，我们应对未来充满信心。

（作者郑功成 中国人民大学教授）