我国对管理式健康保险的构建与探讨

    管理式医疗保险是二十世纪七十年代在美国兴起把商业保险的理念与办法引入医疗保险领域，使保险机构与医疗机构成为一个利益整体的管理模式。它也是能够控制医疗费用过快上涨最有效的方式。管理式健康保险也是现代社会保障体系的一个重要组成部分，对社会稳定和国民健康生活都是不可或缺的，但是我国的管理式健康保险尚属起步阶段。本文分析了其现状以及展望我国管理式健康保险的发展。

　　□张凯伦

　　管理式健康保险的涵义及其重要性

　　管理式健康保险是一种集医疗服务的提供与融资为一体，把保险保障与医疗机构结合起来，用以控制医疗成本、提高保险参加者的医疗服务效用的系统管理方法。管理式健康保险能够促进有效的选择最优医疗服务的模式，从而使加入者保持健康并得到合理、高质量的医疗服务的同时，还能够有效的控制医疗费用支出，节约医疗成本。

　　管理式健康保险的经济奖励机制，也能够很好的防范道德风险、解决信息不对称问题。管理式医疗模式使得保险人与医疗服务提供者成为利益共同体，有效的从源头控制不合理医疗费用支出，解决以药养医的问题。管理式健康保险也是现代社会保障体系的一个重要组成部分，对社会稳定和国民健康生活都是不可或缺的。

　　管理式健康保险在我国的瓶颈

　　我国商业健康保险起步较晚，在保费收入中占比很低，且据2010年数据显示还呈现继续下降的趋势。管理式健康保险也尚是新事物，属于探索阶段，并未发挥其应有的作用，具有广阔的发展空间。管理式健康保险在多个西方国家实践成功，在我国的发展却不尽如人意，其瓶颈主要在于以下几个方面。

　　1.保险人与医疗机构之间存在信息不对称。医疗人员在治疗过程中具有绝对权威，保险公司难以对医疗服务的数量质量进行正确的判断；在设计医疗保险计划时，若不能权衡好医、患、保三方利益，就可能会导致该险种陷入僵局。管理式健康保险在我国的理论发展尚不完善，保险公司需要介入医疗保险过程，毋须解决大量需要专业医疗知识的实操工作，但由于不具备专业医疗知识，在与医疗机构无法共享信息平台的情况下，无法对医疗机构为自身利益的做出诱导消费的诊断时采取有效的措施。

　　2.武汉商业职工医院的初步探索，“四一三”模式的实践。中国人寿(14.36, -0.09, -0.62%)新疆某支公司对医院进行“总额包干”的试点、人保健康在上海试点，虽然在实践上取得一定成效，但是因为行政干预、利益权衡以及未有适应国情的经验等种种原因，管理式健康保险在实际操作上依然发展迟缓。

　　3.管理式健康保险与我国的经济大环境不相适应。我国的市场经济尚未发展完善，宏观调控依然是重要的调控经济的手段。市场机制作为资源配置最基本的手段在很多重要领域尚未发挥其作用，市场在做出选择时会受到政府偏好的影响。而管理式健康保险是与西方自由经济社会相适应的，强调效率最优与社会利益最大化。

　　4.保险公司与医院的合同中规定，当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时，差额部分归医院所有。而《保险公司财务制度》第8章第2节关于代理手续费和防预费支出说明指出，代理手续费是保险人给予代理人在其授权范围内代为办理保险业务的报酬，显然，医院不符合此项规定。而防预费指出规定要求寿险业务和长期健康险业务按不超过当年自留保费收入的0.8%控制使用，这使得保险公司向医院支付这笔费用的渠道合理。

　　5.管理式医疗保险模式没有得到法律上的认可。管理式医疗保险需要医疗服务与保险服务的一体化，但在我国，现行法律上不允许医院兼业保险业务或保险机构自主设立医疗机构。一是医院不具有参与保险经营活动的资格，且其医院作为兼业代理人的合法性也得不到保证。《保险公司管理规定》第2章第5条规定，设立保险公司或保险公司设立分支机构必须经保监会批准；非经中国保监会批准，任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或变相经营商业保险业务。所以，若不是保险公司，就没有经营保险业务的权利。且，《保险兼业代理管理暂行办法》第一章第二条规定，保险兼业代理人是指受保险人委托，在从事自身业务的同时，为保险人代办保险业务的单位。故，就算医院是兼业保险业务，根据法律也只能进行业务代理。二是保险公司不能设立保险业务以外的机构。《保险法》第4章第105条规定，保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。所以，保险公司也不得设立自己的机构，雇佣医务人员来更好的监管医疗服务过程。

　　管理式健康保险在我国的发展展望

　　1.管理式健康保险需要国家立法、税收、财务制度方面的支持。美国政府从20世纪70年代开始进行医疗制度的改革，把商业保险的经营理念与医疗制度相结合。美国管理式健康保险机构蓝色计划具有税收优惠和价格优惠，大大增强了其市场竞争力，使其在保险市场上占有较大的份额。德国法律也规定，补充医疗保险只能由商业保险机构提供。所以在立法方面，第一，我国适当的情况下也应该逐步确立管理式健康保险的法律地位。第二，在保险的兼业代理上，可以补充医院在本院开展保险业务的合法性。第三，保险公司在保监会批准和严格监管的情况下，也可以自主经营医疗机构。税收政策方面，一定的税收优惠有利于管理式健康保险扭转劣势，并且能够缓解医疗费用高涨对财政支出和个人家庭的压力。在财务制度方面，可以适当的提到预防费的保留比例并且增加其用途。

　　2.完善相关部门的监管制度。在管理式健康保险的发展过程中，监管部门也起着十分重要的作用。监管部门倡导建立公平竞争机制，使医疗机构、商业保险公司与社会保障机构能够在良性的竞争中提高自身的服务水平和质量。监管部门若是能完善其约束、激励、监管政策，也大大有利于管理式健康保险模式在我国的开展和进一步因地制宜的探索。

　　3.建立医保合作信息平台。第一，医保合作信息平台通过数据的交流与分析，能够帮助建立我国标准的各类型疾病治疗模式，为我国的疾病发生数据库和医疗费用数据库的完善提供数据支持。这样不仅能够是我国的医疗体系更加规范化，也能够防范道德风险，是保险公司和相关部门对医疗过程的有效监管成为可能。第二，医保合作信息平台能够收集各方面的医疗数据，集中分析后能够深化医保合作，有效的防范道德风险，为管理式健康保险中国模式的发展提供支持。

　　4.服务队伍的思想观念转变。西方国家的管理式医疗保险组织十分重视预防保健，HOM等机构聘请门诊基本保健医生对参保会员进行健康管理，并根据每位会员身体状况制定出了个性化保健计划。所以，我们应该注意以下三点。第一，重视预防保健，把传统的疾病保险向健康保险转变。预防保健服务、健康教育能够很好地预防由于不良生活习惯导致的慢性病和“富贵病”，从而不仅帮助参保会员保持健康的体魄，而且节约医疗开支、减少了管理式健康保险运作的成本。第二，建立门诊基本保健医生制度。这种全科医生可以对参保会员的病情进行初步诊断，若是一般疾病可以就地进行治疗，专科或者严重疾病可以让患者在指导下到综合医院就诊，如此避免了盲目投医、小病大医的问题，从而控制了道德风险和医疗费用。第三，引入健康管理理念。先收集会员个人健康信息，包括家族病史和个人体检报告，然后对相关资料进行分析，预测可能的疾病，最后，医生监督改善会员的身体素质。

　　5.保险公司可参股医疗机构或采用医疗费用包干模式。第一种形式是保险公司与医疗机构形成了利益共同体，能够在根本上杜绝医生在由于利益驱动而造成的道德风险，保险公司也能够对医疗机构实施最严密的实时监控。第二种形式于PPO和EPO有异曲同工之处，即建立了一种利益共享的合作关系。这种形式下，对保险公司而言，医疗机构承担了参保会员的健康风险，促使其能够主观能动的控制医疗费用，从而得到了效率最优化。对于医疗机构而言，这种合作形式既可以增加病人的数量，也可以提前得到保费的支付，减少了坏账呆账的比例。

　　6.加强对医疗机构和医疗服务提供者的审核与控制。我们可以借鉴美国管理保健型健康保险的模式。1对从医者的资质、履历、行医记录进行调查，要对服务方的资信有严格要求，最后挑选出高质量、有效率的医疗服务提供者。2根据医保合作信息数据库，对医药的使用和医疗行为进行严格的审核和监督。3建立报销制度，是医疗机构对其医疗服务的成本和质量负责。4制度服务质量改善计划，督促医疗服务提供者不断改进其医疗服务的质量和水平。