让健康保险健康发展

□王江 张瑞环

　　自六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》实施一年来，全国21个省(区、市)的84个地区开展了城乡居民大病保险业务，大部分地方正在积极落实推进大病保险制度。不过，据了解，也有部分地方尚未出台实施方案，甚至表示“暂不开展大病保险业务”。在与地方政府合作推进大病保险制度时，保险公司也遭遇了诸多尴尬。对此，我们要高度重视，多措并举，促进保险公司参与经办大病保险业务持续健康发展。

　　2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，开启了政府划拨医保基金采购商业健康保险的大门。保监会经过反复征求意见，于2013年3月12日下发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对商业保险公司经办大病医保的资质、投标、服务等多方面推出细则。

　　提高思想认识

　　在我国正在全面建成小康社会的进程中，我们要深刻理解《指导意见》的精神实质，充分认识健康服务业包括医疗护理、康复保健、健身养生等众多领域，是现代服务业的重要内容和薄弱环节。随着生活水平提高，广大群众对健康服务的需求持续增长。因此，我们要认真履行保险职能，加大改革力度，加快发展内容丰富、层次多样的健康保险服务。这是满足群众迫切需要、提升全民健康素质、保障和改善民生的又一重大举措，也是提升保险服务水平、形成新的增长点、促进保险转型升级的重要抓手。

　　《指导意见》明文规定，城乡居民大病保险的承办采取向商业保险机构购买大病保险的方式，卫生、社保、财政等部门制定筹资、报销、补偿等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业机构。对此要有统一的思想认识，迅速改变有的地方政府还不愿意把这项业务交由商业机构来办或相互争夺的现象。

　　科学筹资标准

　　《指导意见》要求明确，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险

机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。适当的筹资标准是需要专业的精算来完成。精算是大病保险制度得以存在、得以科学合理设计、得以持续运行的基础。而筹资标准在执行大病医保制度中是一个关键指标，关系到起付线、报销水平以及后期大病保险整体运行效果。

　　建立统一平台，并建立起大病医疗保险筹资与支付政策的风险预警和动态调节机制，已是迫在眉睫，刻不容缓。

　　合规招标投标

　　《指导意见》明确指出，由政府部门通过采购方式为城乡居民投保大病医保，为体现公平竞争，符合资质的商业保险公司通过竞标方式获得特定地域内该业务的经办权。当务之急，就是要彻底改变在招投标过程中的不理性、甚至恶性竞争的种种行为。

　　健全共担机制

　　《指导意见》和保监会的实施细则为保险公司的盈亏画了一道红线，超过盈亏临界点的部分，或纳入资金池或由政府弥补。然而有的地区规定，将保费收入扣掉赔款，其余都要返还给政府部门，没有建立风险共担的机制，影响了大病医保的持续开展。

　　“收支平衡、保本微利”是保险公司经办大病医保的基本原则。商业保险机构不能以绝对的盈利来参与大病保险，要以更长远的眼光参与社会公共事业的经办。商业保险公司承办大病保险业务，需要与社保系统和医疗系统进行有效对接。

　　严格保险监管

　　保监会历来极为重视健康保险工作，早在2006年8月就发布了《健康保险管理办法》。对此，作为保监部门要为民监管，监管为民。为民监管，是保险监管的根本宗旨。保监部门要牢固树立政治意识、大局意识、责任意识和服务意识，积极履行监管职能，认真解决健康保险领域群众反映集中的突出问题，切实推动保险行业更好地服务人民群众和经济社会发展，努力实现“保险让生活更美好”。