日本：立法与投入护航医改

　　据世界卫生组织《2010年世界卫生报告》介绍，2008年日本人的平均寿命达到83.02岁，比世界平均水平高15.02岁。2010年7月26日，日本政府公布的数据显示，2009年日本女性平均寿命86.44岁，男性平均寿命79.59岁，连续4年刷新最高纪录。这些成绩的取得，除了日本国民生活质量的改善和医疗技术的进步以外，还与日本很早就建立起了健全的医疗保险体制密切相关。

　　立法：成熟完备关注老龄医保

　　1922年日本通过了第一部医疗保险法《健康保险法》，规定雇员10人以上的企业必须为员工办理健康医疗保险。1958年通过《国民健康保险法》，将任意保险改为强制保险，要求未加入医疗保险的国民必须全部参加。1961年，日本实现了“全民皆保险”的目标。

　　进入80年代，日本人口老龄化趋势不断增强，医疗费用支出逐年攀升，给国家财政带来了较大压力。为此，1982年政府通过《老人保健法》，规定70岁以上及65岁以上卧床不起的老人的医疗费用由全免改为个人负担比例不超过总费用的10%；1984年修改《健康保险法》，规定职工个人承担医疗费用的20%；1990年日本制定了“推进老人福利10年战略”。据此，1997年日本政府颁布了《护理保险法》，规定40岁以上的国民必须加入并缴纳护理保险金，等到65岁以后就可依法享受政府规定的护理保险服务。

　　2006年，国会通过了建立后期老龄医疗保险制度的法案，并于2008年4月实施。该法案将老年人按照年龄层次进一步细化，65岁到74岁为一档次，此类高龄者自己负担的比例提高到了20%。75岁以上为另一档次，负担比例依旧为10%。

　　内容：政府主导全民参保

　　日本的医疗保险主要分两类：一类是以产业工人、政府机关工作人员等在职职工及其家属为对象，由医疗保险会或政府的社会保险机构管理;另一类以非工资收入者为对象，此类医疗保险费用的征收与管理主要依靠地方政府。

　　在经费来源方面，各种医疗保险的筹资方式和水平各不相同。职工医疗保险的资金主要来自于职员和雇主的缴费以及政府的补贴，保险费按被保险者月平均标准工资8.2%的比例扣除，本人和雇主各负担一半。而以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有确定固定的保险费率，加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴的比例也不相同，比如职工健康保险，国家负担的比例仅为13%，而对国民健康保险，国家的负担比例则达到了50%。

　　在费用支付方式上，主要有普通医疗费支付、家属医疗费支付、高额医疗费支付、现金补贴几种。2003年医疗保险制度改革前，不同医疗保险制度的支付比例是不同的。比如，职工的医疗保险给付为发生额的80%，即门诊和住院费用，本人承担20%;职工家属的门诊费用本人承担30%，住院承担20%。国民健康保险因为是以家庭为单位参加保险，因此支付不分个人和家属，门诊和住院的承担比例都是30%。改革后，政府通过修改相关法律，对各保险制度个人承担比例进行了调整，统一规定为个人负担30%，但3岁以下儿童为20%，70岁以上老人个人负担为10%至20%。

　　在医疗机构方面，医疗机构若要获得医疗保险服务资格必须经医疗保险组织审核批准。日本的医疗保险一般不实行定点医疗，病人有自由选择医疗机构的权利。医生医疗的每个行为和用药价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素对诊疗项目及用药的价格及时进行调整。医疗保险组织对医疗机构的各项审查都非常严格，像医院开大处方等违规情况一经查实，立即会被取消为被保险者提供医疗服务的资格。

　　需要指出的是，随着近十年来日本经济的持续低迷以及人口老龄化的加剧，日本医保体制的不稳定因素也日渐突出。这主要表现在国民医疗费开支很大，据厚生劳动省公布的数据，2006年已达33.4兆日元，2007年为34.1兆日元，2008年为34.8兆日元。而各种医疗保险的财政压力也普遍加大，被保险者也随着保险费率的逐年提高而负担渐重。同时，在制度方面，还存在着医疗制度分立、保险费负担不同、医疗机构数量分布不均等问题。

　　针对上述问题，日本政府也加大了对医疗体制的改革力度，以增加患者的责任分担和优化医疗机构作为改革的主要内容，运用多种方式控制医疗费用的增长速度，如增加个人负担医疗费用的比例，对医疗机构的医疗行为实行定额承包制，实行医药分家，强化国家对药品价格的监督管理等。