日本：昔日医改“优等生”面临挑战

　　问题的发生机制

　　医疗从根本思路及大方向上来划分，大致可分为两类：美国型和欧洲型，或曰预防重视型和治疗重视型，即欧洲重治疗，美国重预防。日本由于历史原因，两种倾向并存，但有一个时间差：战前以德国模式为蓝本，重视治疗;战后又导入美国模式，重视预防的倾向也有所抬头。但各国的长期实践表明，终极的预防基本上是“理想论”，有效、靠谱的方式还得回到治疗。因此，美国模式被认为是失败的，这也是导致其医疗体制崩溃的主要原因之一。

　　就日本的情况而言，从2008年4月起，全国对40岁至74岁的中老年人实施特定人群普遍义务性“三高”(高血糖、高血压、高血脂)体检，旨在预防“南瓜形”(被认为是易患糖尿病和高血压等心血管疾病的危险体形)人群及其常见的“生活习惯病”的蔓延。但结果表明，40岁以上男性半数为“南瓜形”，实可谓“防不胜防”。除了吸烟率的降低等极个别伴有配套法律(如公共场所禁烟等)的领域外，预防为主的思路被认为收效甚微，乏善可陈。进而，随着美国医疗问题的“触底”，对美国模式的追随，也被证明是一场政策性失败。而从根源上说，所谓“轻治疗、重预防”的政策倾向，不仅是医疗问题整体思路上的分野，其实原本就包含为削减医疗费而背书的成分。

　　因此，要想探寻日本“医疗崩溃”的起因，需追溯医疗费削减的政策方向选择的源头，而这要从中曾根政权说起。

　　从单纯的医疗技术层面来说，因经济发展水平及与之相伴的人的生活方式的变化，每个时代有每个时代的代表性医疗需求(或者说主要矛盾)。1970年代之前，在欧美日等发达国家，最普遍的医疗需求是感染症，被某种或几种病菌(毒)感染，只需对症下药服用抗生素，便可痊愈。但随着生活水平的提高，工作、生活方式及饮食习惯发生变化，糖尿病、心血管病等被称为“富裕病”、“生活习惯病”的病症开始在人群中蔓延，从而导致医疗需求形式的变化，譬如心脏病、癌症等慢性病症逐渐从统计数据上取代了过去的感染症。不用说，医疗费也随之膨胀。这种状况，引发了掌管国家预算的政治家和官僚的担忧。于是，才有所谓关于削减医疗费的政策讨论。

　　1983年，一位名叫吉村仁(Hitoshi Yoshimura)的资深官僚撰写了一篇题为《医疗费亡国论》的论文，引起了舆论的重视。这位仁兄不是一般的官僚，时任厚生省保健局长，后官至厚生省次官，是在国家医疗政策问题上举足轻重的角色。他力主削减医疗费，否则“国将不国”。为了说服当权派政治家，他不惜藏在轿车的后备箱里潜入田中角荣宅邸，凭三寸不烂之舌公关田中，竭力推销自己的政策，乃至其名言“为匡正医疗费的现状，甘化鬼做蛇”经媒体报道后，广为人知。终于，在中曾根康弘内阁时期，“吉村版”削减医疗费政策方案结成“硕果”，中曾根提出“健保改革系国家的使命”，不顾医疗利权集团“医师会”的反对，把此前医保享受者上班族的个人负担额度从零上调至10%(吉村当初力主20%方案，遭遇反对势力阻击，妥协为10%)，此乃战后日本以削减医疗费为政策方向的医疗改革进程之始。

　　医疗费削减的直接后果，是医师的流失。如此结果的形成，除了以吉村为代表的厚生官僚的纯政策性动因外，一些经济学者的“研究成果”也起了推波助澜的作用。其中，最具代表性者，是所谓“医师数量起因”论，即认为医师数量的增加，导致了医疗需求的增加;而要想抑制医疗费的膨胀，就要先减少医师数量。这种论调有些类似于那种说美国诉讼过多，是由于律师过多的说法，从逻辑上是否站得住脚另当别论，但在当时的西方社会颇有市场。不过，真正照单全收，并以之为指导思想而从政策上加以调整的，在众多的OECD国家中，其实也就日本和英国。而这两个国家成了按人口平均医师最少的国家(每10万人中的医师数量，英国为156人，日本为184人;而德国为336人，瑞典为310人，美国也有253人)。

　　1970年代末到1980年代初，日本开始呈现老龄少子化社会的初期症状，从大众传媒到政治家、官僚，无不把老龄化问题当成一个严重的、但又不得不从政策上加以应对的社会问题。与此同时，在英美等国，被称为“里根主义”、“撒切尔主义”的市场化改革甚嚣尘上，相当程度上也影响了中曾根康弘及其后几任内阁的政策取向。在这种情况下，本应基于向老龄化社会疾速“俯冲”的发展态势，从财政上予以前瞻性倾斜投入的医疗，却莫名其妙地成了牺牲品，不仅没有随着医疗需求形式的变化和老龄社会引发的需求增加而相应增加医师和医疗网点，反而采取了截然相反的政策取向：削减医疗费，削减医师数量，削减医疗机构。一路下来，在原则不增税的前提下，医疗预算要在日益恶化的财政状况的框架内得到保障，不得不屡屡“削足适履”，一步一步酿成了今天医疗现场青黄不接的荒芜。尤其是2006年4月，根据小泉内阁厚生劳动省颁布实施的诊疗报酬体系改定方案(该报酬体系两年一改)，医疗预算锐减3.2%，可谓雪上加霜，加速了“医疗崩溃”的进程。

　　状况有多严重?

　　30年弹指一挥间。曾几何时，当媒体咋呼“狼来了”的时候，大家都没当真，可当“狼”真的来了的时候，众人才发现手头居然连套狼的绳索都不够。今天，日本成为世界头号长寿国的反面，已深为老龄社会所困。老龄社会的最主要特征，简言之，是更少的劳动力，更多的疾病，需要更多的医疗机构和医护人员，而这恰恰是日本当下社会、经济发展的现实所难以承受之重负。

　　另一方面，医疗产业，就其本质而言是救死扶伤的服务业。而在奉行“客户是上帝”的日本社会，有种传统的社会心理沉淀，认为医疗不能过贵，服务要好，医生务为圣人。这种社会心理如此根深蒂固，乃至日人无法接受过于偏离这种价值标准的现实反差。报纸的读者来信栏目，充满了对医疗现场各种不满的控诉，不仅花钱多了受不了，待诊时间过长和医师接诊时间过短也受不了。而随着老龄社会的深化，甚至有要求医疗机构年终无休、24小时接诊，成为便利超市型医院的诉求。这无论如何与社会现实乖离过大，多少有些“超现实”的离谱。

　　事实上，连续20年以上的医疗预算削减(正确地说，是预算增加额度的削减。但由于客观上国民人均医疗费用的持续膨胀，增加额度的削减就意味着人均医疗费用本身的削减)，已极大破坏了包括国民医保在内的社会“安全网”，医师收入下降，不堪重负，公立医疗机构经营困难，陷入半倒闭状态的中小医院不计其数，有些地方城市已遍地难寻身穿“白大褂”者。

　　以妇产科为例，原来产妇的正常分娩，不属于医保的负担对象，这部分费用由地方都道府县的财政负担，大体标准为一次分娩50万日元左右。近年来，由于地方经济凋敝，自治体财政恶化，该部分费用降至37万日元左右。这种结果无论如何会反映到医疗服务的品质上，于是患者(产妇及其家属)抱怨，院方也叫苦不迭。医学院系的学生都知道日本的老龄少子化是难以遏止的发展趋势，“毕业后去产科无前途可言”。更何况，要24小时接诊，苦、累不说，产妇或胎儿死亡的话，是要发生诉讼的……其结果，妇产科被敬而远之。普通医院不设妇产科，专业的妇产医院则尽量缩小规模。于是，便出现了上文提到的那名孕妇的悲剧，而这在今天的日本绝不是个别的。不要说地方城市，即使在东京都内或首都圈，孕妇如果没有在预产期前半年预约排队的话，临产之际是绝难找到医院住院、分娩的。很多家庭，妻子一旦被查出怀孕，第一时间便预约医院。乃至近年来民间重新出现了对助产士(产婆)和助产所的需求。在21世纪医疗技术高度发达的国家，妇女不是在正规医院的产房，而是在家里或私人助产所冒险自行生产，可谓是对医疗体制的莫大讽刺。

　　不仅是妇产科，越是那些诊疗负担重、危险大、麻烦多的科室，越被敬而远之，医师们开始远离小儿科、外科、内科，而倾向眼科、美容外科、放射科等无人命之虞，相对来说远离医疗事故和诉讼的科室。

　　与此同时，像自由作家、自由艺术家一样，在医学领域也出现了自由医师的职业。一些拥有医大文凭和行医执照的医师，不从属于任何医院，像打零工一样在不同的医疗机构中打工，或每周几天，在不同的医院值夜诊，按劳动时间计酬;麻醉师的话，则按手术的次数计酬，一个手术多少钱，等等。加上科学技术的发展，为这种工作方式提供了条件，使隔地、在宅问诊成为可能。譬如放射科的医师，完全可以靠公共网络传输电子影像数据，了解病情，制定方案。

　　医疗现场的荒芜，必然引起医师的流失。但医师毕竟是高级技术人才，“此处不留爷，必有留爷处”，开诊所是一个顺理成章的选择。于是，一个与公立医疗机构大面积倒闭相应成趣的现象是“诊所乱立”，两极分化。日本按人口平均的医师数量，在发达国家中不算多，但私人诊所的数量绝对过剩，这导致了另一种残酷竞争。在竞争中胜出的有实力者，不愁患者，进项多多，但为了保持竞争力，不得不进行设备投资，为此巨额负债。可市场发展变幻莫测，巨额负债导致破产，开业医师一夜间变成赤贫，甚至沦为无家可归者的案例也所在多有。另一方面，随着“下流社会”贫困化的蔓延，即使少数精英在竞争中一时胜出，也并不意味着可恒久确保竞争力。至于说部分“医疗胜组”的成功人士，显贵露富，过于招摇，乃至为自己招来杀身之祸，则是另外的话题了。